A. ข้อมูลร่างกาย (อุณหภูมิและออกซิเจน)

ข้อที่ 1 - ท่าอุณหภูมิในร่างกายที่วัดได้ (°C) *จำเป็นต้องระบุ

  °C

---

ข้อที่ 2 - 02 SAT (การวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด) *จำเป็นต้องระบุ

---

B. มีอาการเจ็บป่วยต่อไปนี้หรือไม่?

ข้อที่ 3- ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ , หากไม่มีอาการไม่ต้องกดปุ่มทำเครื่องหมายใด)

ไข้      

ไอ      

หอบเหนื่อย      

ปวดหัว      

เจ็บคอ      

หายใจลำบาก    

---

อาการอื่นๆ โปรดระบุ

---